- Nama: --
- Jenis kelamin: --
- No. KTP/SIM: --
- Tempat Tanggal lahir: --
- No HP/Telp: -- (Minimal dua nomor)
- Email: --
- Nama ibu kandung: --
- Hobby: --
- Agama: --
- Id pembayaran rekening listrik (PLN): --
- Nama dan No HP/Telp saudara tidak serumah: --
- Alamat Pemasangan (tidak harus sesuai KTP): (jalan,gg,rw/rt(jika ada), kec. kab, kodya, kota)
- Kode pos:
- Paket yang dipilih: (Gold, Platinum, Diamond)
- Waktu pemasangan: (hari,tanggal, Bulan dan jam)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar